Повреждение позвоночной артерии
Позвоночная артерия является первой коллатеральной восходящей ветвью подключичной артерии. Случайные повреждения этой артерии обычно смертельны, потому что они редко рг,раничены только позвоночными артерией и веной.
В мировой литературе опубликовано 67 случаев повреждения позвоночной артерии (Tsuji, 1968). Matas ни разу не наблюдал повреждения позвоночной артерии из 463894 больных, лечившихся в больнице «Харит» в период с 1832 по 1892 г. De Bakey, анализируя 2471 случай повреждения артерий, имевших место во время второй мировой войны, ни в одном случае не встретил повреждения позвоночной артерии. Kister и Rankov (цитировано по Tsuji) собрали в литературе последних 100 лет лишь 30 случаев несомненных повреждений первой части позвоночной артерии.
Позвоночная артерия начала привлекать к себе внимание после описания синдрома сосудистой «кражи», заключающегося в том, что когда начало подключичной артерии закупорено, то кровоток в позвоночной артерии изменяет свое направление на обратное, пропуская через себя кровь из виллизиева круга в проксимальную часть подключичной артерии, что приводит к возникновению базилярного синдрома. Синдром артериальной «кражи» возникает и у больных с артерио-венозными фистулами позвоночной артерии.
Кровь из первого сегмента позвоночной артерии, проходя через фистулу в вену, вызывает в позвоночной артерии возникновение кровотока, направленного от черепа к фистуле. При арте-рио-венозных фистулах перевязка позвоночной артерии может быть выполнена, поскольку при этом повреждении позвоночная артерия уже не проводит кровь в сторону мозга, а переводит ее в венозную систему.
Позвоночная артерия может повреждаться во всех трех ее сегментах: в нервом сегменте до проникновения артерии в поперечные отростки; во втором сегменте при прохождении через поперечные отростки; в третьем, внутричерепном, сегменте. Наиболее часто повреждение позвоночной артерии наступает во втором сегменте, будучи вызвано костными отломками вследствие переломов позвоночника. Смертность при повреждениях позвоночной артерии варьирует между 80—90%.
В клинической практике повреждения позвоночной артерии встречаются как исключение, так как большинство этих больных погибают от кровотечений как из позвоночной, так из соседних артерий.
Для хирургического лечения необходимы большие разрезы с целью оперативного доступа и предварительной резекции внутренней половины ключицы. Выделение указанных сосудов или их аневризм должно быть тщательным, чтобы сохранить нервные стволы, звездчатый узел, грудной проток, общую сонную артерию и яремную вену. Щитовидные сосуды могут быть перевязаны.
Одна только перевязка позвоночных артерий и вены не избавляет от артерио-венозной фистулы. Из верхнего конца артерии кровь поступает обильно, в связи с чем аневризматический мешок должен быть экстирпи-рован, а дефект артерии ушит. Часто отмечается артериализация вены, в частности в области фистулы. При артерио-венозных фистулах позвоночной артерии последняя может быть перевязана без опасности возникновения ишемии, поскольку выше уровня фистулы калибр артерии несколько меньше вследствие того, что кровь, поступающая из проксимального конца, разгружается в вену, а кровь, поступающая из дистального конца, часто меняет свое направление на обратное, т. е. от черепа к шее.