Навигация по сайтуНавигация по сайту

Особенности отравления медикаментами грудных детей

Молочная железа обладает свойством секретировать многие лекарственные вещества, которые назначают кормящей матери в лечебных целях. Секреция и выведение молока регулируется гипоталамо-гипофизарной системой. Регуляция этого сложного процесса осуществляется с помощью гормонов гипофиза — окситоцина, лактина, пролактина, соматотропина, тиреотропина и др.

Лекарственные вещества, принимаемые женщиной по показаниям в период лактации, могут оказывать существенное влияние как на материнский, так и на детский организм. Кроме специфического терапевтического воздействия на организм кормящей матери, лекарственные препараты могут влиять на отдел нейроэндокринной системы (гипоталамо-гипофизарную область) , трофику и кровообращение молочной железы, усиливая или угнетая ее секрецию. К числу веществ, стимулирующих лактацию, относятся маммофизин, никотиновая, глутаминовая и аскорбиновая кислоты, тиамин, пиридоксина гидрохлорид, пирроксан, метилдон, апилак, теофиллин, токоферола ацетат. Угнетают секрецию молока эстрогены, прогестерон, пероральные контрацептивные средства, леводопа, парлодел, фуросемид, адреналина гидрохлорид, норадреналина гидротартрат, эфедрина гидрохлорид.

Степень воздействия на организм ребенка попавшего в грудное молоко лекарственного вещества зависит от ряда факторе: суточной дозы принятого лекарства, его физико-химических свойств, состояния здоровья матери и генетических особенностей ребенка. В молоко попадают вещества, находящиеся в плазме крови матери только в свободном, не связанном с белками, состоянии, неионизированные, малополярные молекулы, которые хорошо растворяются в жирах. Способствуют попаданию в молоко кормящей матери высокие дозы лекарственных веществ, частое их применение парентеральное введение. Замедляется попадание в молоко ряда лекарственных аи веществ при связывании их с белками плазмы крови и быстром 'в. выведении из организма матери. При болезнях печени и почек у кормящей матери эти вещества свободно попадают в молоко. Препараты, связанные с белками плазмы крови матери, ионизированные кислоты и основания не проникают через барьер между кровью и молоком. Если медикаменты связываются с белками плазмы крови в большей степени, чем с белками КГ молока, то их проникновение в молочную железу значительно А затруднено. Наряду с этим концентрация лекарства, находящегося в свободном состоянии, из-за низкой степени связывания с белками плазмы крови может оказаться выше в молоке матери. Концентрация свободных лекарственных веществ в молоке матери зависит от его рН (6,8—7.3), который определяется характером питания, состоянием здоровья. Уровень рН (7,4) плазмы крови у матери сказывается на степени ионизации лекарственных веществ. В связи с тем что рН молока матери ниже, чем плазмы крови, то основания в молоке более ионизированы, чем кислоты. Известно, что слабые кислоты и основания в виде целых молекул легко диффундируют в молоко го и обнаруживаются в нем в достаточно высоких концентрациях. Большое содержание легко растворимых в жирах лекарственных препаратов обнаруживается в молоке, которое представляет собой жировую эмульсию. Лекарства выводятся с молоком о- в составе жировых шариков. Амидопирин, метаболиты диазепама, левомицетина, изониазида в большинстве случаев проникают в молочную железу из плазмы крови матери или образуются непосредственно в ней (метаболиты).

Свободно проникают в грудное молоко в значительных количествах витаминные препараты, производные барбитуровой кислоты (фенобарбитал и др.), лития карбонат, алкалоиды спорыньи, метронидазол, налидиксовая кислота (невиграмон), нитроколин, анальгетики (морфина гидрохлорид, промедол, кодеина фосфат), антигипертензивные средства (резерпин, раунатин), хлоридин, адреноблокаторы (анаприлин), антиаритмические вещества (ритмилен, новокаинамид), производные ксантинов (кофеинбензоат натрия, эуфиллин, теофиллин), противоопухолевые (метотрексат), гормональные (гидрокортизон, преднизолон), антибиотики (тетрациклин, макролиды) и другие лекарства. Могут проникать в женское молоко нейролептические средства фенотиазинового ряда (аминазин, пропазин) и пройзводные бутирофенона (галоперидол), противосудорожные (дифенин, карбамазепин), сердечные гликозиды (дигоксин), средства для ингаляционного наркоза (эфир, фторотан). Несмотря на то что большинство препаратов, которые принимает кормящая мать, проникает в молоко, их отрицательное у влияние на организм новорожденного проявляется не всегда, что прежде всего связано с недостаточным переходом их в молоко. Вместе с тем, не все вещества, попавшие в пищеварительный канал ребенка, всасываются. На этот процесс влияют не только физико-химические свойства медикаментов, но и функциональное состояние пищеварительного канала: низкая кислотность желудочного сока, нерегулярная эвакуация его содержимого, высокая активность глюкуронидазы в кишечнике, недостаточное выделение желчи.

Скорость и степень всасывания отдельных лекарственных! веществ из кишечника у новорожденных и детей первого года жизни неодинаковы. Ряд лекарственных веществ, попавших с молоком матери в желудок ребенка, может инактивироваться ферментами желудка, печени, метаболизирующими ферментами кишечника и ферментами микрофлоры» Так, несмотря на высокую концентрацию аминогликозидов (канамицина сульфата, гентамицина сульфата) и стрептомицина в молоке матери, всасывание их из кишечника у здорового ребенку происходит крайне медленно и в незначительном количестве, в связи с чем риск отравления ими отсутствует. В то же время при наличии у ребенка энтероколита эти вещества легко всасываются.

Легко всасывающиеся в пищеварительном канале ребенка левомицетин, производные барбитуровой кислоты (фенобарбитал) могут вызвать отравление.

Попавшее в кровь ребенка после всасывания в кишечнике лекарственное вещество либо находится в свободном состоянии! либо связывается с альбуминами. Степень связывания лекарств с альбуминами плазмы крови различна у детей отдельных возрастных групп. У новорожденных и грудных детей она ниже! чем у детей других возрастных групп. Этим объясняется высокая концентрация свободной фракции многих лекарственных веществ в плазме крови и более быстрое проникновение в органы и ткани у грудных детей, что может способствовать развитию осложнения. Кроме того, это связано также с низким уровнем альбуминов и кислого глобулина, их свойствам высоким содержанием билирубина, взаимодействующего с альбуминами, продуцирование которых печенью еще недостаточно, состоянием гипоксии и ацидоза.

 При гипоксемии у новорожденного и грудного ребенка возрастает уровень свободных жирных кислот, активно связывающихся с альбуминами, снижается величина рН, что в значительной мере сказывается на свойствах белков и способности их связывать лекарство, содержание свободных фракций которого возрастает.

 Распределение медикаментов в организме детей, находящихся на грудном вскармливании, характеризуется рядом особенностей. Так, средства общей анестезии, салицилаты, сульфаниламидные препараты, обладающие высокой степенью сродства к альбуминам плазмы крови, соединяясь с ними, вытесняют неконъюгированный билирубин, уровень которого значительно возрастает в крови и обусловливает развитие желтухи. При приеме кормящей матерью сульфаниламидных препаратов пролонгированного действия (сульфадиметоксина, сульфапиридазина) у ребенка могут возникнуть явления билирубиновой энцефалопатии.

 Вследствие большего объема внеклеточной жидкости у новорожденных по сравнению со взрослыми, происходит разведение попавших в организм водорастворимых лекарственных соединений, что уменьшает их концентрацию. Вместе с тем, сравнительно низкая масса жира и скелетных мышц способствует задержке жирорастворимых веществ в плазме крови у новорожденных и повышает их концентрацию (дипжсин). В процессе роста и развития ребенка распределение медикаментов в организме существенно изменяется.

 Метаболизм лекарственных веществ у детей первого года жизни недостаточен из-за низкой активности монооксигеназной системы печени, в том числе цитохрома Р-450, в связи с чем скорость окисления у них в 2 раза ниже, чем у детей старшего возраста. Из-за низкой активности эстераз у детей раннего возраста значительно снижены процессы ферментативного гидроксилирования, играющего значительную роль в детоксикации лекарств. Поэтому средства, применяемые для местной анестезии (морфина гидрохлорид, промедол, омнопон), могут вызвать у грудных детей резкое угнетение сердечной и дыхательной деятельности. Уменьшена скорость гидроксилирования лидокаина, дифенина, фенобарбитала, барбамила и др. Значительно снижены процессы глюкуронизации. В силу относительной недостаточности ферментных систем микросом гепатоцитов, участвующих в метаболизме лекарств, детоксикационные процессы в организме грудного ребенка замедлены.

 Многие лекарственные вещества влияют на ферментативную активность печени (цитохром Р-450), вызывая ингибирующий или индукторный эффект и изменяя тем самым процессы метаболизма в органе. Так, морфина гидрохлорид, левомицетин, циклосерин, натрия изониазид, парааминосалицилат, тетурам, ниаламид, сиднофен, аллопуринол, оказывая ингибирующее действие на монооксигеназную систему печени, удлиняют циркуляцию в организме ряда препаратов (теофиллина и др.), поступивших с ними одновременно, что способствует развитию отравления. Связываясь с ферментами печени или разрушая их, эти препараты замедляют процессы не только своей инактивации, но и тех лекарств, которые назначают в комбинации с ними.

 Попадая в организм новорожденных, некоторые препараты (викасол, нитрофураны, производные анилина — фенацетин, парацетамол) вызывают окисление фетального гемоглобина, который теряет способность к восстановлению из-за недостатка! соответствующих ферментов (метгемоглобинредуктазы и др.) и и участвует в образовании метгемоглобина.

 Низкая фильтрационная способность и недостаточная канальцевая секреция почек у новорожденных и грудных детей замедляют процесс экскреции многих лекарственных вещества с мочой и обусловливают высокую концентрацию их в крови. В связи с этим необходимо очень осторожно назначать препараты, которые выводятся преимущественно с мочой, (кар-бенициллина динатриевую соль, цефалотин, цефазолин, стрептомицин, тетрациклин, гентамицина сульфат, канамицин сульфат, ванкомицин, тобрамицин, новокаинамид, метотриксат, дигоксин, метилдофа и др.).

 Таким образом, быстрое развитие лекарственного отравления у новорожденных и грудных детей обусловлено:

1) сравнительно быстрой всасываемостью медикаментов в пищеварительном канале;

2) недостаточной связью их с белками плазмы крови;

3) высокой концентрацией свободно циркулирующим препаратов в плазме крови;

4) замедленным процессом метаболизма и выведения их из организма.

 Недостаточная зрелость центральных и периферических и осолинорецепторов у новорожденных сказывается и на своеобразии реакций организма на воздействие холиноблокирующих средств, холиномиметиков и ганглиоблокаторов. Существенное значение при этом имеет и степень незрелости ГЭБ, способствующего проникновению лекарств в ЦНС. Значительную опасность представляют лекарственные вещества для детей, вскармливаемых грудью, с генетическими энзимопатиями, в основе которых лежит наследственная недостаточность ферментов, участвующих в метаболизме одного или нескольких препаратов. Из-за недостаточной активности или отсутствия биотрансформирующих ферментов (глюкуронилтрансферазы, глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, ацетилтрансферазы, метгемоглобинредуктазы и др.) поступающие в организм ребенка лекарства могут вызвать тяжелое отравление. Так, отсутствие глюкуронилтрансферазы приводит к нарушению метаболизма таких медикаментов, как левомицетин, сульфаниламидные препараты, натрия пара-аминосалицилат, барбитураты, опиаты, фенацетин, антипирин, амидопирин, ментол, камфора, резорцин, фенолфталеин, викасол, никотиновая кислота, андрогены, кортикосгероиды, трийодтиронина гидрохлорид, серотонина адипинат. Генетически обусловленная недостаточность ацетилтрансферазы, участвующей в биотрансформации посредством ацетилирования ряда лекарств (сульфадимезина, апрессина диафенилсульфона), может привести к тяжелой интоксикации. При отравлении в этом случае сульфаниламидными препараттами возникают тошнота, рвота, слабость, метгемоглобинемия, цианоз, возбуждение, сопорозное состояние, желтуха, агранулоцитоз, острая почечная недостаточность.

 Врожденная недостаточность каталазы, участвующей в метаболизме перекиси водорода, вызывает развитие токсических реакций у новорожденных и грудных детей по типу алкогольной интоксикации.

 Существенную роль в метаболизме лекарственных средств играет глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа, участвующая в расщеплении глюкозы в эритроцитах. При ее недостаточности усиливается гемолитическое действие ряда поступивших в организм ребенка препаратов (примахина, стрептоцида, салазосульфапиридина, сульфапиридазина, фенацетина, викасола). Может развиться тяжелый гемолитический криз.

 Недостаточность глютатионредуктазы характеризуется повышенной чувствительностью организма ребенка к перечисленным выше лекарствам, которые могут вызвать гемолиз эритроцитов, анемию, тромбоцита-панцитопению, гипербилирубинемию, гепатоспленомегалию.

 Врожденная недостаточность метгемоглобинредуктазы способствует накоплению в крови ребенка метгемоглобина в случае приема им некоторых медикаментов (парацетамола, сульфаниламидных препаратов, левомицетина, натрия пара-аминоса-лицилата, фурадонина, примахина и др.). При этом может возникнуть отравление (синюшность, одышка, тахикардия).

 Значительное влияние лекарственные вещества оказывают не только на организм детей с генетически детерминированными энзимопатиями, но и на здоровых детей, вскармливаемых грудью матери. Так, крайне опасны для ребенка находящиеся в молоке матери даже в небольших концентрациях противоопухолевые антиметаболиты, антитиреоидные препараты. Те-трациклины, обладающие гепатотоксическим свойством, не рекомендуют назначать женщине в период лактации, так как они очень медленно метаболизируются и выводятся из организма. Низкая антитоксическая функция печени и недостаточное выведение этих антибиотиков с мочой могут вызвать токсическую реакцию у грудного ребенка (тошноту, рвоту, понос). В тяжелых случаях наблюдается токсическое действие тетрациклинов на печень и почки. Большую опасность для жизни новорожденного ребенка, особенно недоношенного, представляют левомицетин и его производные, поступающие в организм в больших дозах с молоком матери. Левомицетин легко всасывается в кишечнике и накапливается в организме вследствие недостатка глюкуронилтрансферазы и связывания части глюкуроновой кислоты с билирубином вместо левомицетина. Способствует накоплению левомицетина в организме ребенка не только несовершенство детоксикационной способности печени, но и морфофункциональная незрелость почек (снижение выделительной функции), что может привести к тяжелому отравлению (рвота, желтуха, анемия, гипотермия, гипотензия, судороги, кома).

 Сульфаниламидные препараты, в том числе комбинированные (бисептол), поступающие с молоком матери в организм ребенка, могут привести к развитию токсических реакций, особенно у детей с гипербилирубинемией, недостаточностью глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (острая гемолитическая анемия, тромбоцитопеническая пурпура).

 Производные нафтиридина (невиграмон), оксихинолина (энтеросептол, нитроксолин), нитрофуранов (фуразолидон)! противопротозойных средств (метронидазол) могут вызвать различной степени выраженности интоксикацию (диспептические расстройства — анорексия, рвота, диарея). Нитрофураны в ряде случаев приводят к развитию гемолиза эритроцитов вследствие блокады глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, мышечной слабости, потери чувствительности, исчезновению кожные рефлексов. Энтеросептол вызывает поражение печени, в редких случаях — неврологические явления (парестезия, судороги, повышение мышечного тонуса, гиперрефлексия), поэтому кормящим матерям рекомендуют принимать эти средства с большой осторожностью.

 Могут вызвать отравление салицилаты, производные пиразолона (антипирин, бутадион, амидопирин, фенацетин, парацетамол) и другие ненаркотические анальгетики (индометацин), препараты золота применение которых матери в период кормления ребенка грудью противопоказано. При необходимости ребенка переводят на искусственное вскармливание. Так, у детей с нарушенной фармакокинетикой салицилатов, обусловленной генетическими факторами (энзимопатия), могут развиться дыхательная недостаточность, коллапс, ацидоз, тром-боцитопения, кровоточивость. Бутадион и амидопирин способствуют появлению у детей анорексии, в редких случаях — сопора. Фенацетин, парацетамол плохо выводятся из организма ребенка, вследствие чего может развиться метгемоглобинемши Индометацин иногда вызывает у ребенка состояние гипотермии! Препараты, содержащие золото, обусловливают возникновение поноса, влияют на кровь.

 Следует избегать назначения кормящей матери наркотических анальгетиков (морфина гидрохлорида, омнопона, кодеина фосфата, промедола) и их аналогов (фентанила, пентазоцина), к которым очень чувствительны грудные дети, особенно страдающие заболеваниями печени и почек. Эти вещества резко угнетают дыхание.

 Только в исключительных случаях допустимо назначение кормящей матери барбитуратов (фенобарбитала), нейролептических средств (аминазина и других препаратов фенотиазинового ряда), транквилизаторов бензодиазепинового ряда (сибазона, хлозепида, нозепама, мепротана). У грудных детей они вызывают сонливость, депрессию, тремор, нарушение терморегуляции, гипотензию, гипербилирубинемию.

 Назначенные кормящей матери антигипертензивные средства (резерпин, раунатин) и комбинированные препараты, содержащие алкалоиды раувольфии (бринердин, адельфан и др.), алкалоиды спорыньи (эрготамин), адреноблокаторы (тразикор, обзидан), ксантины и их производные (кофеин-бензоат натрия, эуфиллин, теобромин, теофиллин), могут привести к развитию у ребенка отравления. Так, резерпин, раунатин вызывают депрессию, сонливость, диарею, желтуху; алкалоиды раувольфии — сонливость, рвоту, судороги; снотворные адреноблокаторы, морфин и его группа — угнетение дыхания, ЦНС и др.; ксантины — повышение возбудимости ЦНС, тахипноэ, тахикардию.

 Чрезвычайно опасны для ребенка растворы ряда веществ, применяемых матерью для обмывания сосков молочной железы и в качестве примочек. Их использование может вызвать у новорожденных поражение почек, снижение артериального давления, метаболический ацидоз, иногда смертельный исход (борная кислота), энцефалопатию (свинца ацетат).

 Таким образом, принимаемые кормящей матерью повышенные дозы лекарственных веществ могут быть причиной отравления ребенка. В связи с этим назначение ряда препаратов кормящим матерям противопоказано. К ним относятся: мидантан, левомицетин, тетрациклины, налидиксовая кислота (невиграмон), резерпин, октадин, фенацетин, парацетамол, метотрексат, слабительные средства (лист сенны, фенолфталеин, касторовое масло), тиоурацил, радиоактивные препараты кальция, йода. Некоторые лекарственные вещества следует назначать с большой осторожностью (теофиллин, сибазон, мочегонные средства — тиазиды, дифенин, атропин содержащие препараты, анальгин, салицилаты, сульфаниламидные препараты). Их следует применять лишь в случае крайней необходимости.

 Для профилактики отравлений лекарственными препаратами новорожденных и грудных детей необходимо выполнять ряд условий: назначать кормящей матери по строгим показаниям минимальные терапевтические дозы препаратов короткими курсами, кормить ребенка грудью перед очередным приемом лекарства, выявлять сопутствующую патологию у младенца (генетически детерминированные энзимопатии), осуществлять строгий врачебный контроль за состоянием здоровья ребенка, при необходимости переводить его на кормление донорским молоком, искусственное вскармливание. Появление у ребенка признаков отравления требует немедленной отмены лекарства матери. В ряде случаев в профилактических целях увеличивают интервалы между приемами матерью лекарства.

 Особой настороженности со стороны врача требует наличие в анамнезе сведений о злоупотреблении кормящей матерью наркотическими анальгетиками, психотропными, седативными средствами, барбитуратами, ибо кроме отравления у таких детей могут наблюдаться синдромы отмены (повышенный тонус, беспокойство, тремор, рвота, диарея, тахипноэ, гипертермия судороги). В период лактации недопустим прием алкоголя, крепкого чая и кофе, так как содержащиеся в них веществ легко проникают в молоко и могут вызвать симптомы интоксикации у ребёнка. Вызывает отравление у новорожденного никотин.

Существующие в настоящее время методики по определению концентрации лекарственных веществ и других ксенобиотиков в молоке матери и различных биологических средах ребенка малодоступны и недостаточно информативны.

Опубликовано: 12.06.2014 в 01:52

Похожие статьи

Вперед Назад

Комментарии

Комментарии отсутствуют

Выберите себе хорошего специалиста!

Понравилось? Поделитесь с друзьями или разместите у себя: