Навигация по сайтуНавигация по сайту

Лечение остановки сердца

Лечение остановки сердцаПовреждение мозгового вещества наступает через 4 мин после остановки сердца вследствие аноксин. Для поступления в мозг и другие органы крови насыщенной кислородом, необходимо восстановить легочную вентиляцию и кровообращение, причем в первые 2—3 мин. Не следует пытаться восстановить деятельность сердца и дыхания в терминальной фазе неизлечимой болезни. Так, например, лишними будут реанимационные мероприятия у больного с запущенным раком или у больного с необратимой недостаточностью сердца, так как эти меры могут продлить больному жизнь лишь на несколько часов.

При проведении реанимационных мероприятий прежде всего необходимо освободить дыхательные пути, открыть рот больного и разогнуть ему голову, ввести роторасширитель и осмотреть глотку, удалить слизь с помощью тампона.

Затем начинают искусственное дыхание изо рта в рот или изо рта в нос. Сначала производят три быстрых вдувания и продолжают вдувание в ритме 12 дыханий в минуту. Вентиляция легких считается хорошей, если их расправление достигается легко. Во время вентиляции легких ощупывают сонную артерию, чтобы уловить момент появления сердечных сокращений. Вентиляцию легких можно осуществить также при помощи маски с грушей, используя комнатный воздух или кислород. Если остановка сердца возникла во время вводного наркоза или в процессе основного наркоза, то вводят 100% кислород и из помещения удаляют взрывоопасные газы, учитывая возможность предстоящей дефибрилляции сердца.

После этого делают наружный массаж сердца. Если у больного отсутствует пульс на сонной артерии и рядом с ним находится один врач-реаниматор, то он должен произвести два быстрых вдувания в легкие и 15 сдавлений грудной клетки в области грудины при ритме 70 давлений в минуту. Если имеется два врача-реаниматора, то один из них выполняет дыхание изо рта в рот, а другой — наружный массаж сердца. Чтобы грудная клетка больного хорошо сдавливалась, его необходимо положить на жесткую поверхность. Основанием ладони упираются в нижнюю половину грудины, тогда как ладонью другой руки прикрывают ладонь, оказывающую давление.

Вольной должен лежать на уровне вытянутых рук реаниматора, чтобы последний мог оказывать давление, используя также не только усилие рук, но и собственного тела. Грудпна взрослого человека может в результате давления совершать экскурсии па 4 см. Направление оказываемого давления — в сторону позвоночного столба. Давление надо осуществлять быстро, примерно в течение 0,5 с, затем быстро приостанавливать его, дав возможность грудной клетке самостоятельно вернуться в первоначальное положение. Эффективность этого «наружного массажа сердца» определяют по появлению пульса на бедренных и сонных артериях. Зрачки у больного начинают суживаться, появляются движения конечностей и спонтанные дыхательные движения, а кожа и слизистые постепенно приобретают свой обычный оттенок. Описаны случаи достижения оживления через 3 ч непрерывного наружного массажа сердца. Это свидетельствует о том, что все это время поддерживалось кровообращение. Нами было достигнуто оживление спустя 45 мин после остановки сердца у больной с митральным стенозом. В течение всего этого времени выполнялся внутренний массаж сердца. Не следует оказывать давление в процессе оживления на эпигастральную область, поскольку это может вызвать разрывы печени, желудка, толстого кишечника. У больных преклонного возраста в результате даже весьма умеренного давления на грудину могут произойти переломы ребер, которые распознаются и лечатся в дальнейшем.

Преимуществами наружного массажа сердца являются возможность его осуществления вне операционной, моментальное начало оживления и возможность производить наружный массаж сердца в нестерильных условиях.

При необходимости интубацию может выполнять только лицо, имеющее опыт в проведении этой манипуляции. В противном случае теряется драгоценное время и прерывается искусственное дыхание изо рта в рот, которое является вполне эффективным.

В настоящее время внутренний массаж сердца применяют все реже и реже, так как наружный массаж является действенным и его всегда могут выполнить и врачи-интернисты, и медицинские сестры.

Внутренний массаж сердца производят после торакотомии в четвертом или пятом межреберье, при этом рассекают все ткани без гемостаза, поскольку кровообращение остановлено. Вскрывают перикард впереди диафрагмального нерва и тотчас начинают массаж. Давление, оказываемое на сердце, преследует цель протолкнуть кровь из желудочков в крупные сосуды. Обычно производят 60—80 сдавлений в минуту. Эффективность массажа оценивают по появлению пульса на бедренной и сонной артериях. Выполнять внутренний массаж сердца можно только в операционной. Абсолютными показаниями к этому вмешательству являются внутригрудное кровотечение и тампонада сердца вследствие кровотечения в полость перикарда.

При реанимации применяют медикаментозные препараты с целью: повышения артериального давления во время массажа сердца, стимуляции миокарда для его спонтанного сокращения, устранения метаболических нарушений, возникших вследствие остановки сердца, уменьшение отека мозга.

Сосудосуживающие препараты вводят с первого же момента, даже если сердце еще полностью не остановилось и давление не снизилось до нуля. Любое снижение артериального давления ниже 40 мм рт. ст. (что недостаточно для кровоснабжения мозга) лечат так же, как и остановку сердца.

Медикаментозные препараты вводят внутривенно, но лучше внутрисердечно. Иглу вводят в четвертое межреберье слева у края грудины, чтобы не повредить внутреннюю грудную артерию в направлении позвоночника. Иглу вводят при положении поршня в шприце для аспирации. Как только в шприце появится кровь, вводят лекарственное вещество. Для этих целей используют шприцы емкостью 10 см3. Манипуляцию эту следует осуществлять особенно внимательно, чтобы не ввести воздух. Если при введении нескольких пузырьков воздуха во время внутривенного вливания не возникает никаких нарушений, то при малейшем количестве воздуха, введенном непосредственно в левый желудочек, развивается эмболия венечных или мозговых сосудов и сводится на нет весь смысл оживления. Игла может быть также введена под отростком грудины в направлении угла левой лопатки, при этом также поршень удерживают в положении для аспирации. Во время проведения внутрисердечной инъекции медицинская сестра должна ввести толстую иглу в вену и наладить вливание глюкозы.

Адреналин оказывает сосудосуживающее периферическое действие, увеличивает силу сокращения миокарда и усиливает кровообращение венечных и мозговых сосудов. Аналогично и действие других вазопрессорных медикаментов (метараминол, левартеренол, мефентермин). Внутрисернечно вводят 0,5—1 мг адреналина, растворенного в 10 см3 физиологического раствора. Инъекцию необходимо повторить с интервалом в 3—5 мин.

Глюконат кальция в количестве 10 см3 вводят внутрисердечно каждые 10 мин. Его роль особенно велика, когда сердце слабо, но все же сокращается. Этот препарат также предупреждает остановку сердца в диастоле.

Гидрокарбонат натрия в количестве 50 мл в концентрации 7,4% раствора вводят внутривенно каждые 10 мин. Он устраняет метаболический ацидоз, вызванный тканевой аноксией. Некоторые реаниматоры используют другие противокислотные растворы, как, например, лактат натрия или ТНАМ. После второй инъекции гидрокарбоната натрия в хорошо оснащенных службах реанимации исследуют рН крови.

Во время реанимации необходимо электрокардиографическое наблюдение за деятельностью сердца, при этом используют стандартные отведения. Для изучения кривых на электрокардиоскопе или при записи ЭКГ наружный массаж сердца прерывают па несколько секунд. Если отмечаются очаги возбуждения миокарда, то вводят 50 мг ксилина каждые 5 мин, повторяя введение 2—3 раза. Ксилин можно вводить также внутривенно капельно. Для этого в 250 мл 5% раствора глюкозы растворяют 250 мг ксилина (2, 1/2 ампулы 1% ксилина по 10 мл). Скорость вливания—1 мл в минуту.

Обычными электрокардиографическими признаками при остановке сердца являются асистолия, слабая электрическая активность без сокращении сердца и фибрилляции желудочков. При асистолии отсутствует электрическая активность. Асистолия является результатом аноксии миокарда. Если сохранены неполноценные сердечные сокращения и слабая электрическая активность сердца, то речь идет о так называемом кардиоваскулярном коллапсе. Лечение его такое же, как и асистолии.

Фибрилляция желудочков на ЭКГ представлена колеблющимися по отношению к основной линии волнами. При этом виде фибрилляции электрические волны могут иметь большую амплитуду, указывая, что миокард хорошо насыщен кислородом, или небольшую амплитуду, свидетельствующую о гипоксии миокарда. Спонтанная дефибрилляция, которую удается достигнуть с помощью внутривенно введенного хинидина, является исключительной редкостью. Все же подобную терапию надо попытаться провести до установления дефибриллятора. Одновременно миокард должен быть хорошо насыщен кислородом (благодаря искусственному дыханию и массажу).

Кроме того, следует ввести вазопрессорный препарат и раствор гидрокарбоната.

Целью дефибрилляции является полная деполяризация всех волокон миокарда, что позволяет тем самым возобновить спонтанную электрическую активность сердца. Дефибрилляцию осуществляют посредством приложения электродов к коже в области сердца или непосредственно к сердцу после торакотомии. Первый вид дефибрилляции называется наружной, второй — внутренней. В настоящее время предпочитают проводить наружную дефибрилляцию, внутреннюю дефибрилляцию применяют только тогда, когда грудная клетка уже вскрыта. При наружной дефибрилляции один электрод накладывают в первом или втором межреберье справа у края грудины, а второй электрод — в пятом межреберье слева по передней аксилярной линии. Кожные покровы смазывают пастой во избежание ожогов. Дефибрилляторы бывают переменного и постоянного (гальванического) тока.

Предпочтительно пользоваться дефибрилляторами с гальваническим током, т. е. током одного направления. При электрошоке дают 6000—8000 В в течение 4 мс. Реакция организма на этот ток почти отсутствует из-за кратковременности шока. При пользовании гальваническим током невозможно: повторять электрошок в короткие интервалы времени, поскольку на перезарядку аппарата необходимо 10—15 с. При шоке переменным током дают 400—800 В. Для более удобного манипулирования и предотвращения электроожогов выключатель электрического тока должен располагаться на одной; из рукояток электродов. Дефибрилляцию с помощью внутренних электродов производят при открытой грудной клетке. Передний электрод прикладывают к правому предсердию, а задний — к диафрагмальной поверхности-левого желудочка. Используется ток напряжением 120—180 В в течение 0,2 с. Стержни электродов необходимо заворачивать в марлевые салфетки, пропитанные физиологическим раствором во избежание ожогов мышцы сердца.

После любой остановки сердца оперативное вмешательство, во время которого произошла эта остановка, должно быть прервано или сокращено. В случае только кардио-респираторного коллапса операция может быть продолжена, но при особом внимании со стороны хирурга и анестезиолога Возникновение фибрилляции желудочков является противопоказанием к продолжению операции.

Больной, у которого во время операции имелась остановка сердца в виде асистолии или фибрилляции желудочков, должен находиться под непрерывным наблюдением в отделении интенсивной терапии, при этом должны определяться пульс, давление, легочная вентиляция, содержание мочевины, рН крови, электролиты и др., необходимо также наблюдение за неврологическим статусом.

Что касается легочной вентиляции, то интубационную трубку в трахее необходимо оставить на 36—48 ч, раздувая каждый час баллончик во избежание появления эрозий на слизистой оболочке трахеи. Необходим также анализ выдыхаемых газов. Легочная вентиляция может выполняться и контролироваться специальным аппаратом. При необходимости сохранения интубапионной трубки более 48 ч производят трахеостомию. Венозное давление измеряют непрерывно катетеризационным зондом, введенным в правое предсердие. Гипотензию лечат с помощью вазопрессорных препаратов.

Одновременно проводят лечение ацидоза. По поводу аритмии медикаментозные препараты вводят в зависимости от причин: наперстянка, калий, ксилин. Если возникла атриовентрикулярная блокада, то в правое сердце вводятся катетер с электродами для навязывания сердечного ритма. Обязательно введение после оживления катетера в мочевой пузырь для наблюдения за количеством отделяемой мочи. Для лечения отека мозга вводят осмотический диуретик маниитол внутривенно в количестве 25 г, а также гидрокортизон. Если признаки отека мозга не проходят, то прибегают к общей гипотермии с температурой 31—32°С в течение 72 ч. При появлении судорог вводят фенобарбитал.

После проведения реанимационных мероприятий могут наблюдаться следующие осложнения: переломы ребер (не опасны), разрывы печени, селезенки, желудка (которые могут свести на нет результат оживления), ушибы сердечной мышцы; тампонада сердца вследствие кровотечения в полость перикарда, наступившего в результате повреждения стенки венечного сосуда при проколе, а также своеобразная желудочковая аритмия. Электрокардиографически аритмия характеризуется непрерывным рядом вентрикулограмм, имеющих одну быструю и одну медленную фазу. Через 5—10 комплексов вентрикулограммы становятся обратными, происходит своего рода оборот вокруг изоэлектрической линии. При настоящей фибрилляции желудочков электрическая активность постоянно высокая. При желудочковой аритмии спустя несколько секунд вновь появляется основной ритм. Во время этой аритмии (фибрилляция частного порядка) обычно возникает синкопе, при длительном течении вызывающая общие конвульсивные кризы. Если синкопе повторяются и продолжаются более нескольких секунд, то желудочковая аритмия превращается в настоящую вентрикулярную фибрилляцию, которая ведет к смерти. Диагноз данной желудочковой аритмии устанавливается электрокардиографически при условии, если исследование выполняется во многих отведениях.

Такая желудочковая аритмия обычно встречается при брадикардиях, особенно при полных блокадах с очень медленным идиовентрпкулярным ритмом. Она может возникнуть вследствие гипокалиемии, а также интоксикации хинидином. Лечение этой аритмии заключается во введении в организм любого препарата, оказывающего отрицательное батмотропное действие, и стимуляции сердца в быстром ритме (до 100—120 ударов в минуту) и внутривенным капельным введением изопропилнорадреналина (изупрела). Если синкопе становятся более длительным, то возникает необходимость в наружном массаже сердца и даже в дефибрилляции с помощью электрошока. После дефибрилляции всегда при этой аритмии необходимо тотчас начинать электростатическую «тренировку» посредством внутриполостного зонда.

Опубликовано: 05.08.2008 в 12:10

Похожие статьи

Вперед Назад

Комментарии

Комментарии отсутствуют

Выберите себе хорошего специалиста!

Понравилось? Поделитесь с друзьями или разместите у себя: