Женщины представляют группу риска для болезней вен

В ГРУППЕ РИСКА ЖЕНЩИНЫ

Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей является самым распро-страненным заболеванием периферических сосудов. Все чаще её причисляют к «болезням цивилизации», подчеркивая тем самым, что эволюционные изменения и образ жизни делают различные формы хронической венозной недостаточности нижних конечностей постоянным спутником современного человека. Частота хронической венозной недостаточности нижних конечностей в современной популяции неуклонно нарастает. По последним эпидемиологическим данным, ею страдает от 35 до 60% жителей индустриально разви-тых стран в трудоспособном возрасте. При этом отмечается крайне неблагоприятная тенденция – «омоложение» болезни. Действительно, если по результатам эпидемиологических обследований, проведенных в 50-е и 60-е годы прошлого века, основное количество случаев хронической венозной недостаточности нижних конечностей было выявлено у респондентов в возрасте 60-70 лет, то в новом веке пик заболеваемости устойчиво сместился на наиболее социально ак-тивную возрастную группу – 45-50 лет. По результатам всех эпидемиологических исследований обращает на себя внимание тот факт, что на 1 мужчину с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей приходится 5-7 женщин.

В результате женский пол устойчиво вошел в пятерку важнейших факторов риска развития хронической венозной недостаточности нижних конечностей, которую всё чаще называют заболеванием с «женским лицом», что в свою очередь накладывает серьезный отпечаток на выбор лечебной тактики. Дело в том, что, с одной стороны, прогрессирование болезни нередко определяет необходимость хирургического вмешательства. С другой – пациентки часто ищут альтернативные пути решения проблемы по косметическим соображениям. Наиболее сложную дилемму приходится решать у нерожавших женщин или в случае бурного прогрессирования хронической венозной недостаточности нижних конечностей во время беременности. Если в первом случае до-минирует высокий риск рецидива заболевания, связанного с последующей беременностью и родами, то во втором – возможности хирургического решения проблемы ограничены. Попытаемся разобрать основные причины развития хронической венозной недостаточности нижних конечностей у женщин, а также наметить некоторые тактические решения.

1. ХРОНИЧЕСКАЯ ВЕНОЗНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ И БЕРЕМЕННОСТЬ

Беременность и роды являются важнейшей физиологической особенностью женского организма. Именно в этот период происходит серьезная перестройка, затрагивающая все органы и системы. К сожалению, влияние беременности на венозную систему в большей мере носит негативный характер. Это связано с рядом причин.

МЕХАНИЧЕСКИЙ ФАКТОР

Со второй половины беременности растущая матка всё больше и больше сдавливает нижнюю полую и подвздошные вены. Компрессия забрюшинных вен достигает максимума к концу беременности. С помощью специальных обследований было показано, что в сроки 35-40 недель в положении беремен-ной на спине матка практически полностью перекрывает просвет нижней полой вены и приводит к вы-раженному застою крови в малом тазу и нижних конечностях. В такой ситуации быстрый переход в вертикальное положение может привести к ортостатическому перераспределению крови с развитием кол-лапса. Это состояние хорошо известно акушерам как постуральный шок.

КРОВООБРАЩЕНИЕ

По мере увеличения срока беременности объём циркулирующей крови возрастает на 15-20%. Этот общеизвестный факт связан с необходимостью обеспечения плацентарного кровообращения. Увеличение его в свою очередь вызывает дополнительную нагрузку на сердце и сосудистое русло. В частности, отмечается повышенное кровенаполнение с компенсаторным расширением и преходящей клапанной недостаточностью периферических вен. Венозный застой может усиливаться при развитии относительной недостаточности трёхстворчатого клапана, отмечающейся у 10-15 % беременных.

ГОРМОНАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ

Увеличение уровней половых гормонов во время беременности вызывает ряд изменений, за-трагивающих венозную систему. Так, на фоне повышенной секреции эстрогенов развивается расширение венул, утолщается их внутренний и средний слои. В интиме начинают накапливаться иммунные комплексы, вызывающие асептическое воспаление по типу флебитов. Прогестерон оказывает расслаб-ляющее действие на гладкомышечные волокна. Результатом этого является прогрессирующий застой крови в венах нижних конечностей. Кроме прямого воздействия на венозную стенку эстроген и прогес-терон вызывают целый каскад изменений в свертывающей системе крови.

СВЕРТЫВАЮЩАЯ СИСТЕМА КРОВИ

Увеличение потенциала свертывания происходит уже в первом триместре беременности. Именно в этот период период отмечают увеличение уровня фибриногена со снижением концентрации важнейших предшественников противосвертывающих факторов – антитромбина III и протеина S. По статистике до 30 % различных тромбоэмболических осложнений возникает именно в первый триместр беременности. К третьему триместру значительно увеличивается вязкость крови. Депрессия противо-свертывающих механизмов достигает максимума.

НАРУШЕНИЕ БЕЛКОВОГО БАЛАНСА

Во время беременности снижается уровень альбуминов крови, что нарушает коллоидно-осмотическое равновесие. Вода не удерживается в просвете сосуда и уходит в околососудистое пространство. В результате развиваются ортостатические отеки.

2. ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ

Таким образом, беременность, особенно многократная, является одним из важнейших факторов риска развития хронической венозной недостаточности нижних конечностей. Вот почему перед, во время и после беременности необходима динамическая оценка состояния венозной системы и своевременная коррекция возникающих нарушений.

Первыми признаками развивающейся венозной недостаточности являются нарастающее к концу дня чувство тяжести и жара в икроножных мышцах. Несколько позже появляются отеки. Сначала женщины ощущают их по изменению размера ноги. Обувь, комфортная в течение всего дня, вдруг начи-нает жать вечером. По мере прогрессирования отечный синдром становится более явным. На коже голе-ни и стопы долго остаются вдавления от резинки носков, ремешка туфель или просто от компрессии пальцем. Характерным признаком нарастающей слабости венозной стенки и застоя крови становятся си-нюшные телеангиэктазии (сосудистые «звездочки»), появляющиеся на бедрах, голенях и стопах. По мере увеличения срока беременности могут появиться и варикозные вены по внутренней поверхности бедра и голени.

Основные проявления хронической венозной недостаточности нижних конечностей:

Отеки голени и стопы к концу дня, когда обычная обувь становится «тесной».
Чувство тяжести, распирания и жара в икроножных мышцах (особенно при длительном пре-бывании в положении сидя или стоя).
Ночные судороги в икроножных мышцах.
Внешние изменения кожи в виде сосудистых «звездочек», варикозно-расширенные вены.

На течение хронической венозной недостаточности нижних конечностей и её симптомы могут наслаиваться другие изменения, происходящие в организме беременной. Так, отек нижних конечностей нередко связывают с нефропатией, в то время как он может быть обусловлен прогрессирующей венозной недостаточностью. И наоборот, при усилении болей в икроножных мышцах врач безапелляционно ставит диагноз хронической венозной недостаточности нижних конечностей и назначает соответствующее лечение, не учитывая тот факт, что ослабление связочного аппарата стопы на фоне гормональных колебаний и увеличения массы тела приводит к быстрому развитию и прогрессированию плоскостопия, а также снижению стабильности позвоночного столба. В результате причинами нарастания хронической венозной недостаточности нижних конечностей и усиления болевого синдрома становятся не столько изменения в венозной системе, сколько утрата рессорной функции стопы. То есть проводя клинический осмотр, следует оценивать не только видимые глазом изменения венозной системы нижних конечностей, но и учитывать возможные изменения в других органах и системах. В связи с этим при обследовании беременных с симптомами хронической венозной недостаточности нижних конечностей возникает необходимость применения дополнительных инструментальных методов, не оказывающих негативного влияния на беременную и плод. Речь идет об ультразвуковых допплерографии и ангиосканировании. Сопоставив выявленные изменения в венозной системе нижних конечностей с характером жалоб и выраженностью симптомов, можно установить связь последних с хронической венозной недостаточности нижних конечностей или другой паталогией.

3. ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

Важнейшим методом профилактики и лечения хронической венозной недостаточности нижних конечностей во время беременности является создание внешнего каркаса вокруг измененных вен с помощью эластичных бинтов или специального медицинского компрессионного трикотажа. Кроме этого, со второй половины беременности венозный отток улуч-шает ношение специальных бандажей, приподнимающих матку.

После первого триместра в случае прогрессирования хронической венозной недостаточности нижних конечностей, о чем свидетельствует появление судорог в мышцах и распирающих болей, целесообразно использование флебопротекторов – препаратов, укрепляющих стенку вены. Выбирая тот или иной препарат, необходимо учитывать его биодоступность, вероятность развития побочных реакций, а также возможность проникновения через гематоплацентар-ный барьер. С учетом указанных факторов хорошие характеристики имеет микронизированный диос-мин+гесперидин (Детралекс). Его регулярный прием в стандартной дозировке 1000 мг в сутки значи-тельно снижает все симптомы венозной недостаточности во время беременности. В то же время необхо-димо помнить, что все веноактивные препараты секретируются в молоко. Вот почему их следует отменить не позднее чем за 2 недели перед началом кормления грудью.

При невозможности или нежелании прибегать к фармакологическому лечению беременным с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей можно рекомендовать прием натуральных биофлаваноидов. Их большое количество содержтся в гречке. Целесообразно 1 раз в день съедать 1 столовую ложку предварительно промытой и перемолотой в кофемолке гречневой муки. Кроме этого можно использовать стандартные сборы трав от хронической венозной недостаточности нижних конечностей или геморроя. В их состав входит смородиновый лист, лист лимонника, мята, толокнянка, зверобой и шипов-ник. Сбор заваривают кипятком, отстаивают в течение 30 минут. Суточная доза такого отвара в зависимости от выраженности симптомов хронической венозной недостаточности нижних конечностей составляет ½ -1 стакан.

Во время беременности необходимо учитывать особенности диеты. С точки зрения профилактики и лечения хронической венозной недостаточности нижних конечностей в суточном рационе беременных должно содержаться большое количество растительной клетчатки, легко усвояемого белка и микроэлементов. Необходима коррекция авитаминоза. Здесь предпочтение следует отдавать сбалансированным комплексам, включающим в свой состав кроме традиционных витаминов фолиевую кислоту и такие микроэлементы, как цинк, медь и магний.

Наряду с эластической компрессией и фармакологической поддержкой беременным необходим охранительный режим, исключающий длительные статические нагрузки и подъем тяжестей, тщательный контроль массы тела. Для улучшения венозного оттока из нижних конечностей целесообразно перед сном выполнять комплекс разгрузочных упражнений из положения «лежа»: «ножницы», «велосипед», «березка» или просто круговые движения в голеностопных и коленных суставах. Для уменьшения дав-ления беременной матки на забрюшинные вены рекомендуется спать на правом боку, а также приподнимать ножной конец кровати на 15-20 градусов.

Важные требования предъявляют к одежде. Не следует носить узкое нижнее белье и брюки, а также обувь на высоком каблуке. В случае появления признаков плоскостопия рекомендуется использовать специальные супинаторы.

Во время беременности не рекомендуется использовать различные мази и гели. Дело в том, что входящие в их состав летучие вещества (спирт, ксероформ и др.) могут попадать в кровоток и вызвать негативные побочные реакции, как у матери, так и будущего ребенка. Кроме этого, при их длительном применении появляется высокая вероятность развития кожных аллергических реакций.

Отдельного обсуждения заслуживает проблема хирургического лечения варикозных вен у нерожавших женщин и во время беременности. Если речь идет о начале болезни, проявляющемся расши-рением изолированных притоков подкожных вен, возможно проведение как только консервативных мероприятий (эластичная компрессия, фармакологическая поддержка), так и флебосклерозирующего лечения. Как метод выбора можно рассматривать амбулаторную микрофлебэктомию. Все эти вмешательства не следует рассматривать с чисто косметической точки зрения. Так, истонченные варикозные вены, ло-кализованные на голени и стопе, могут быть легко травмированы и стать источником массивного крово-течения. В частности, во второй половине беременности нередко развивается варикозное расширение больших половых губ и влагалища. В специальной литературе описаны случаи их повреждения при ис-следовании с помощью зеркал или во время родов. Устранить варикозное расширение вен промежности и влагалища можно путем перевязки наружной срамной вены, являющейся приустьевым притоком большой подкожной вены. Это вмешательство выполняют под местной анестезией. В качестве альтерна-тивного варианта возможно флебосклерозирующее лечение.

Если у женщины, планирующей беременность, при клиническом осмотре выявляют варикоз-ную трансформацию ствола большой или малой подкожной вены, то показания к радикальному хирургическому лечению не вызывают сомнений. Дело в том, что манифестированные формы варикозной болезни во время беременности и ближайшем послеродовом периоде являются серьезным фактором риска развития тромбоэмболических осложнений. Такая же активная хирургическая тактика оправдана у женщин, готовящихся к экстракорпоральному оплодотворению.

В детальном обсуждении нуждается вопрос о сроках хирургического или флебосклерозирующего лечения варикозных вен, сохраняющихся после родов. Здесь необходимо учитывать два обстоятельства. Во-первых, по мере нормализации гормонального фона и сокращения матки нагрузка на венозную систему снижается. Этими обстоятельствами объясняются известные факты полного или частично-го исчезновения варикозных вен, появившихся во время беременности. Во-вторых, при изменении гормонального фона и кормлении грудью флебосклерозирующее лечение и хирургическое вмешательство являются нежелательными. Вот почему решать вопрос о необходимости и способах устранения варикозных вен имеет смысл не ранее чем через 5-6 месяцев после родов, то есть после полного восстановления организма женщины.

Каталог медицинскихсайтов: http://www.med2000.ru/forum/viewforum.php?f=35